Вопросы для сбора анамнеза. Что такое анамнез жизни, пример составления

Основные жалобы больного, заставившие его обратиться к врачу, составляют центральную часть анамнеза, и поэтому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно важно.

Жалобы подразделяются на:

определенные (боли, кашель, рвота, лихорадка), связанные с очерченными анатомическими изменениями органов;
неопределенные, стертые (нездоровится, «не по себе»), свойственные длительно текущим хроническим заболеваниям;
невротические, со свойственной им гиперболизацией ощущений, избыточной яркостью и детализацией.

При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит. Необходимо дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнительных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен достаточно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом. Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли. Необходимо определить характер самой боли, а также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце - распространение ее в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье - в правое плечо и руку, под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства для их купирования (нитроглицерин - при стенокардии, сода - при болях под ложечкой и т. д.).

Анамнез болезни

Анамнез - это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.

Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза.

Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза - это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.

Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану.

Порядок сбора анамнеза

История настоящего заболевания - подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).
История жизни больного:

биографические данные;
перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;
хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);
аллергологический анамнез;
опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);
семейно- толовой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая1 жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;
социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); регулярность, качественная характеристика питания;
страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

Опрос по системам и органам (status junctionalis).

Важно помнить, что сбор анамнеза - это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для получения максимальной информации и чтобы не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15-20 мин контакта врача с больным.

Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.

История настоящего заболевания

История настоящего заболевания - это весьма важный раздел анамнеза, создающий основу, фундамент для диагностической гипотезы.

Схематически в нем можно выделить:

наголо болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);
течение - непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» промежутками), рецидивирующее;
лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпискам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и лечение заболевания;
причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).

Удается разграничить два типа сбора анамнеза. Первый используется при острых заболеваниях, начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом больному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание - простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка; если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболевания: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням - до момента поступления в больницу - попытаться выяснить динамику основных симптомов, которые могут сохраняться или регрессировать.

Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие начальные признаки заболевания и в процессе сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период времени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффективность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболевания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза должно быть приближено к первому типу.

По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному, способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характеризующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.

История жизни больного

Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаимоотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестически изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период формирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте, жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хронических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки. Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремальными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленинграда (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место - отечная или кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода).

Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность, большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммунного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндокринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на ткани хронической гипоксии).

При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных условиях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отражается на его течении. Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы: химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений, гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм данные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.

В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появились активные формы - с бацилловыделением.

Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуален в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, микоплазмоз и др.).

При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя (возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скрытую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.

Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности, предрасположенности - комплексе функциональных и морфологических особенностей организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или уменьшающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при различных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме, гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная предрасположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здоровье родителей, с?стер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходящей линии (родных дядей и тетей).

При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обильность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может быть причиной развития железо-дефицитной анемии.

Опрос по системам и органам

Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внутренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной. Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет». Здесь важны как позитивные, так и негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нервной системы: «Сон нарушен, спит 4-5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отмечает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени), на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение последних 3-5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возникает шум в ушах».

Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и системам.

Следует напомнить, что неумелым и неосторожным поведением врач может нанести пациенту серьезную психическую травму. Речь идет о возможности развития ятрогенных заболеваний.

Врач акушер-гинеколог, высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, эндокринолог, кандидат медицинских наук Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ-диагностики, кандидат медицинских наук, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Что такое анамнез. Общий и специальный гинекологический анамнез

Термин «анамнез» довольно часто встречается как в специализированной, так и в популярной медицинской литературе. Как правило, это анамнез (греч. Anamnesis — воспоминание) означает наиболее полную информацию о состоянии здоровья пациентки (текущем и прошлом) и факторах, на него влияющих. Сбор анамнеза является первичным и одним из основныхметодов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших процедур, а также подобрать необходимое лечение. Сбор анамнеза — это универсальный метод диагностики, применяемый в любой области медицины.

В гинекологии условно различают общий и специальный гинекологический анамнез, которые соответственно представляют собой информацию об общем состоянии здоровья женщины, условиях ее жизни и информацию о специфических, сугубо гинекологических особенностях.

Общий анамнез

Специалисты-гинекологи нашего медицинского центра «Евромедпрестиж», включают в общий анамнез следующие характеристики:

возраст пациентки;
жалобы больной, очевидные симптомы;
перенесенные заболевания, в том числе болезни в детском возрасте, болезни других (не половых) органов, различные оперативные вмешательства, травмы;
наследственность (сбор информации о заболеваниях, перенесенных родителями и другими ближайшими членами семьи), а также состояние здоровья мужа/сексуального партнера;
условия трудовой деятельности и быта, особенности образа жизни.

1Array ( => Беременность => Гинекология) Array ( => 4 => 7) Array ( => https://akusherstvo.policlinica.ru/prices-akusherstvo.html =>.html) 7

Теперь рассмотрим каждую из этих категорий подробнее.

Возраст пациентки играет чрезвычайно большую роль в диагностики различных гинекологических заболеваний. Это обуславливается тем, что анатомические особенности половых органови выполняемые ими функции, во-первых, тесно связаны с возрастными изменениями, а во-вторых, часто зависят от последних. Некоторые явления абсолютно нормальны для одного возраста, однако являются патологией для другого. Например, аменорея (отсутствие менструаций) — нормальное физиологическое явление в детском или старческом периоде жизни, а вот в репродуктивном уже является серьезным свидетельством каких-либо нарушений в организме (гинекологических, эндокринных и тому подобное). Также одинаковые болезненные симптомы в разном возрасте могут говорить о совершенно различных заболеваниях. Такое достаточно распространенное отклонение, как межменструальное кровотечение из половых органов в периоде полового созревания служит показателем нарушений в яичниках. В репродуктивном возрасте оно может являться следствием аборта или воспалительных процессов в матке. А во время менопаузы кровотечение является одним из тревожных симптомов, говорящих о возможных доброкачественных и злокачественных опухолях.

Исходя из совей обширной практики, специалисты нашего медицинского центра могут говорить о том, что для каждого возраста существуют свои наиболее распространенные заболевания. Так, в период полового созревания девочки наиболее часто обращаются к врачу с жалобой на нарушения менструальной функции. В детородном возрасте самыми распространенными нарушениями в половой и репродуктивной системах являются воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли яичников и матки, а также травмы половыхи соседних с ними органов, связанные обычно с родами. В свою очередь, в периоде менопаузы увеличивается опасность предраковых гинекологических заболеваний, а в старческом возрасте можно наблюдать у пациенток опущения внутренних половых органов.

Несмотря на все вышесказанное, не стоит ужасаться количеству возможных заболеваний и отклонений. В том случае, если женщина внимательно относится к своему здоровью и регулярно посещает квалифицированного гинеколога, она в любом возрасте остается в хорошей форме и при отличнейшем здоровье.

Следующий момент, являющийся, пожалуй, ключевым в сборе общего анамнеза, — это жалобы больной, т. е. те причины, из-за которых она собственно и обратилась к врачу. По данным специалистов нашего медицинского центра, большую часть обращающихся составляют пациентки, которых беспокоят боли в половых органах и тазовой области, бели (выделения из влагалища) и кровотечения.

Сбор анамнеза включает и анализ жалоб: при первичном осмотре гинеколог обычно внимательно выслушивает пациентку, задает ей необходимые вопросы, однако не детализирует симптомы. Более тщательный их анализ проводится несколько позже и относится к проблеме специального гинекологического анамнеза. Вместе с тем, в некоторых случаях, особенно при отсутствии сильных болей и других значительных симптомов, врач в состоянии сразу же поставить диагноз. Подобные ситуации возникают тогда, когда гинекологические нарушения (например, аменорея) являются следствием заболеваний других органов (мочевая система, кишечник и т.п.), что требует основного лечения, но уже у специалиста другого профиля.

Многие женщины, приходя на прием к гинекологу, удивляются, когда их расспрашивают о перенесенных ранее заболеваниях. Между тем, это очень важный момент в сборе общего анамнеза и дальнейшей диагностики, так как позволяет практически сразу установить скрытые или отдаленные причины заболевания, а также возможные побочные действия лекарственных средств. Например, определенные препараты не рекомендуются женщинам, перенесшим различные легочные заболевания или имеющим проблемы с сердечно-сосудистой системой. Кроме того, на развитие гинекологических нарушений могут повлиять детские простуды, ангины, инфекции. Будучи не до конца или несвоевременно вылеченными, они способны негативно сказаться на состоянии нервной или эндокринной системы, которые тесно связаны с функциями половых органов. По этим причинам врачи нашего медицинского центра «Евромедпрестиж» на приеме просят пациенток упоминать обо всех отмечаемых ими самими случаях проблем со здоровьем, даже если те кажутся на первый взгляд, незначительными. Этот этап сбора анамнеза характеризуется субъективной трудностью для пациента дифференцировать собственные физиологические проявления и правильно их оценивать.

Также, безусловно, важной является информация о различных наследственных заболеваниях — так называемый семейный анамнез. Его цель заключается в том, чтобы максимально выявить предрасположенность к различным медицинским проблемам и помочь пациентке не допустить их развития. В центре «Евромедпрестиж» акцент в диагностике делается не только на гинекологических заболеваниях, но на всех системах организма. В ситуации, когда врач обнаруживает ту или иную предрасположенность, он посоветует обратить к специалисту соответствующего профиля. Несомненно, такая профилактика самым позитивным образом сказывается на здоровье женщины.

Следующим пунктом сбора анамнеза идет информация об особенностях образа жизни пациентки. Основное внимание здесь уделяется условиям жизни женщины — ее работы, быта и досуга. Стоит знать, что от этих факторов в огромной степени зависит возникновение и формы протекания различных, не только гинекологических, заболеваний, которые негативным образом могут сказаться на физиологическом и функциональном состоянии половой системы.

Так, нарушениям менструальной функции, воспалительным заболеваниям половых органов и предраковым состояниям способствуют такие негативные факторы, как работа с химическими веществами, тяжелый физический труд, переохлаждение или перенагревание, длительное сидение или стояние и т.п. Чрезвычайно важным в данном вопросе является и питание женщины. Неполноценный прием пищи, особенно в юном возрасте, может стать причиной рахита или запоздалого развития половых органов, что в конечном итоге часто приводит к бесплодию, выкидышам, дисменорее (болезненным менструациям). Неправильное, одностороннее питание в репродуктивном периоде также способствует различным нарушениям менструальной и детородной функций.

Кроме того, в медицинском центре «Евромедпрестиж» при сборе анамнеза уделяют пристальное внимания таким факторам, как курение, злоупотребление спиртными напитками, хроническим стрессовым ситуациям. В частности, общеизвестно, что нервное напряжение способно вызвать прекращение менструации, а чрезмерный прием алкоголя в дальнейшем может привести к невозможности выносить ребенка. Учитывая все это, специалист может быстро и точно поставить женщине диагноз и подобрать наиболее подходящее ей лечение.

5360 руб.Стоимость комплексной программы у врача гастроэнтеролога

СКИДКА 25%НА ПРИЕМ ВРАЧА КАРДИОЛОГА

- 25%первичный
приём врача
терапевта по выходным

Особенности специального гинекологического анамнеза

По словам специалистов нашего медицинского центра, сбор специального гинекологического анамнеза включает в себя выяснение довольно широкого круга факторов, связанных с состоянием половой и репродуктивной системы женщины. В частности, особое внимание уделяется характеру менструальной, половой, детородной и секреторной функций, перенесенным ранее гинекологическим и венерическим заболеваниям, а также различным предшествовавшим оперативным вмешательствам.

Оценка менструальной функции — первичное звено в сборе гинекологического анамнеза, имеющее большое значение для дальнейшей диагностики заболеваний. При ее оценке главной целью является установление следующих моментов:

время начала первой менструации (иначе — менархе) и особенности, связанные с ней
продолжительность менструального цикла, с какого времени установился регулярный цикл
продолжительность и характер самого менструального кровотечения, его особенности, величину кровопотери
возможные изменения в менструальном цикле после начала половой жизни, родов, абортов.
дата последней нормальной менструации

Теперь подробнее поясним, какое значение имеют вышеназванные характеристики для сбора анамнеза и установления максимально точного диагноза.

Время начала первой менструации свидетельствует о развитии половых органов девушки: идет ли оно нормальным ходом или же имеет какие-либо отклонения. Например, появление первых менструаций позже 16 лет и болезненность менархе может говорить об инфантилизме (недоразвитости) половой системы. На это же указывает позднее установление регулярного менструального цикла (свыше полугода). Вместе с тем, в данном вопросе необходимо учитывать наследственные факторы. Если у матери менструации начались поздно, то, скорее всего, у дочери будет происходить то же самое.

Особенности менструального цикла и протекания самой менструации позволяют квалифицированному специалисту сделать выводы о возможности наличия тех или иных заболеваний у пациентки. Приведем некоторые примеры:

обильные и продолжительные кровотечения — часто возникают в результате воспалительных процессов в матке или нарушения функции яичников, а также при неправильных положениях матки и различных заболеваниях, связанных с застоем крови в органах малого таза. Из негинекологических проблем в данном случае можно заподозрить инфекционные заболевания, гиповитаминоз или же нарушения кровообращения;
межменструальные (ациклические) кровотечения — могут являться симптомами наличия опухолей или полипов матки или яичников, а также результатом гормонального дисбаланса в организме женщины;
отсутствие менструаций в репродуктивном возрасте (кроме периодов беременности и кормления грудью) — повышает подозрения на поликистоз яичников, на нейроэндокринные расстройства, различные интоксикации организма;
болезненные менструации — в ряде случаев являются следствием полового инфантилизма, неправильного положения матки, эндометриоза или воспалительных заболеваний половых органов.

Исходя из этого, можно заключить, что чрезвычайно важно на приеме у врача для сбора анамнеза дать максимальную полную информацию о менструальном цикле. В том случае, если какой-либо неприятный симптом имеется, однако проведенное гинекологическое обследование не обнаружило заболевания, в нашем медицинском центре «Евромедпрестиж» женщину проконсультируют у специалиста другого профиля (невропатолога, эндокринолога, венеролога, уролога, хирурга, психолога, мануального терапевта). Такой комплексный подход к лечению позволяет выявить возможные отклонения на ранних стадиях и сделать лечение максимально более эффективным.

Как уже было сказано выше, специальный гинекологический анамнез — широкое понятие и подразумевает под собой не только информацию о менструальной функции. Также для врача важно выяснить определенные особенности половой жизни женщины. Во-первых, это полноценность полового влечения (либидо), так как его снижение или отсутствие по достижении репродуктивного возраста может указывать на анатомические отклонения в строении половых органов или на ряд довольно тяжелых гинекологических заболеваний. Затем необходимо узнать у женщины, не наблюдается ли нарушений собственно полового акта, и не испытывает ли она болей при нем. Кроме того, для гинеколога чрезвычайно важными являются вопросы контрацепции, которую применяет пациентка. Например, внутриматочные контрацептивы сами по себе могут вызывать ряд болезненных симптомов (болезненные менструации, обильные кровотечения и тому подобное).

И, наконец, информация о перенесенных ранее гинекологических или венерических заболеваниях, получаемая в ходе сбора анамнеза, может значительно помочь врачу в установлении основной причины жалоб пациентки. Иногда встречаются случаи, когда старые, не до конца вылеченные болезни проявляются спустя какое-то время. Если специалист располагает сведениями об имевшихся ранее проблемах, то ему не составит труда определить это, а значит, в максимально короткие сроки назначить эффективное и комплексное лечение.

1Array ( => Беременность => Гинекология) Array ( => 4 => 7) Array ( => https://akusherstvo.policlinica.ru/prices-akusherstvo.html =>.html) 7

Влияние состояния соседних органов на половую систему. Анамнез мочеполовой системы и кишечника

Согласно данным гинекологов нашего медицинского центра «Евромедпрестиж», заболевания половых органов у женщин нередко сопровождаются нарушениями в функционировании прямой кишки и мочевой системы. Во многом это обусловлено близким анатомическим расположением этих органов. Также существует определенные связи между ними в нервно-сосудистой и лимфатической системах.

Расстройства мочевой системы из-за каких-либо гинекологических заболеваний обычно проявляются в учащении мочеиспускания, его болезненности, недержании мочи. При этом каждый симптом может говорить о различных отклонениях. Так, учащенное мочеиспускание характерно для таких заболеваний, как циститы, опухоли яичника, миома матки, а также для опущения стенок влагалища и перешибов матки кзади.

При опухолях внутренних половых органов характерным является затрудненное мочеиспускание. Боли при этом могут говорить о различных маточных воспалительных заболеваниях. В свою очередь, недержание мочи нередко свидетельствует о неких анатомических изменениях в строении половых органов, что часто приводит к бесплодию в репродуктивном возрасте.

Нарушения в нормальной работе кишечника обычно представляют собой такие проблемы, как запоры, поносы, боли и др. Стоит знать, что запоры иногда возникают из-за воспалительных процессов, локализующихся в области малого таза, перегибах матки, ее опухолях. В данном случае нарушения возникают либо в результате наличия механического препятствия, либо в результате сбоев в кровообращении.

Вместе с тем, такое расстройство, как понос, может быть следствием туберкулезного поражения матки или тазовых органов. Недержание кала является симптомом разрыва ряда связок в промежности. Сильные боли при дефекации чаще всего говорят о трещинах заднего прохода и геморрое, хотя могут появиться вследствие воспаления придатков матки.

Anamnesis vitae (анамнез жизни) - это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану.

План сбора информации о жизни больного

Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов.

Биографические данные:

место рождения - имеет особое значение, так как в некоторых районах распространены конкретные заболевания;
в каком возрасте были родители, когда родился пациент;
как протекала беременность - использование медикаментов в период вынашивания, перенесенные инфекционные болезни, угроза выкидыша и т. п.;
родоразрешение - степень доношенности, какой по счету ребенок в семье и от каких родов;
естественное, смешанной или искусственное вскармливание;
условия жизни в детском и подростковом возрасте - регион, жилищные условия, семейные обстоятельства, питание;
физическое и умственное развитие - какие особенности;
половая зрелость - время наступления;
факторы, которые послужили причиной патологии и условия, влияющие на течение и исход болезни - неполноценное питание, плохой уход, нарушение санитарных норм, слабое физическое развитие и др.

Перенесенные инфекции:

дифтерия, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, корь, паротит, их клиника и наличие последствий;
простудные болезни;
врожденные инфекционные заболевания и хронические очаги инфекции (например, кариес, гайморит), кроме того, выясняется были ли выезды в страны, неблагополучные по эпидобстановке.

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях.

Данные о работе на вредных производствах.

Пагубные пристрастия - токсикомания, алкоголизм, табакокурение, наркомания.

Семейно-наследственный анамнез - выясняют ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи. Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям. При имеющихся наследственных патологиях, которые передаются каждому новому поколению, выясняют вид носительства и степень выраженности гена, а также тип наследования.

Аллергоанамнез - есть ли аллергия у пациента или его родственников на медикаменты, продукты и др.

Каждый раздел описывается доктором подробно.

Сбор сведений о жизни

Приводя пример анамнеза жизни ребенка, стоит заметить, что он имеет некоторые особенности, которые связаны с его возрастом. Задача доктора очень подробно расспросить мать малыша о следующих периодах:

пренатальный - внутриутробное развитие;
интранатальный - от начала родов до рождения;
ранний постнатальный - от рождения до самостоятельного кормления;
сведения о жизни в младенчестве.

Важны все мельчайшие подробности, которые указывают, как осуществлялось развитие малютки. Проанализировать все вышеперечисленные этапы развития особенно важно при написании истории болезни. На примере анамнеза жизни малышей до трехлетнего возраста рассмотрим, какая еще собирается информация:

об особенностях воспитания;
о заболеваниях, которые малыш перенес в раннем возрасте, а также о наследственных патологиях;
бытовые условия, в которых растет и развивается ребенок;
вскармливание - искусственное, естественное или смешанное;
какие прививки были сделаны и реакция на них;
эпидемиологическая обстановка.

Сбор сведений о жизни детей раннего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка раннего возраста:

Какой по счету ребенок и от какой беременности. Описываются все предыдущие и указываются чем закончились.
Течение беременности - были ли токсикозы, как проявлялись. Наличие хронических заболеваний, перенесенные инфекции, профвредности у матери, лечение в условиях стационара, прием лекарственных средств.
Питание и режим дня во время ожидания малютки. Была ли женщина в декретном отпуске.
Продолжительность и осложнения при родах, а также: когда и как закричал малыш, вес, рост, когда приложили к груди первый раз и как часто прикладывали, как сосал, на какие сутки выписали домой и вес при выписке.
Развитие в первые три года жизни - физическое, статики и моторики, психическое.
Поведение малыша в домашней и незнакомой обстановке. Отношение к окружающим его взрослым и детям.
Продолжительность сна.
Вид вскармливания, режим кормления, сроки прикормов. Рацион к началу заболевания.
Назначался ли витамин D и когда.
Когда появился первый зуб, как прорезывались другие и в каком порядке. Количество зубов к концу первого года жизни.
Какие и когда были операции, заболевания.
Вакцинация - какие прививки и реакция на них. Манту и результат.
Аллергические реакции.
Инфекционные контакты.

Сбор сведений о жизни детей старшего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка 12 лет и старше:

По счету какое дитя в семье.
Развитие в раннем детстве.
Поведение в домашней обстановке и коллективе. Школьная успеваемость, склонность к каким учебным предметам имеет.
Пагубные пристрастия.
Перенесенные оперативные вмешательства и болезни.
Вакцинопрофилактика.
Аллергоанамнез.
Инфекционные контакты.

Семейный анамнез

Выше рассмотрены примеры анамнеза жизни ребенка в разном возрасте. Однако к ним относится и сбор сведений о семье. Доктор выясняет следующую информацию:

Возраст и информация из паспорта обоих родителей.
Состояние здоровья официальных опекунов и близких родственников с обеих сторон.
Наличие в семье инфекционных, онкологических, психических, аллергических, нервных, эндокринных патологий.
Вредные привычки родителей - табакокурение, алкоголизм.
Профессиональные вредности.
Составляется генеалогическая карта. Объем этого исследования определяет доктор.

Некоторые особенности заполнения истории болезни

История болезни ребенка ведется с начала поступления пациента в учреждение здравоохранение стационарного типа. Это так называемый протокол обследования больного ребенка. В котором отражены основные виды исследований, заключения специалистов, предварительный, основной, дифференциальный и окончательный диагноз, различные сведения о больном, в том числе и анамнез жизни ребенка. Пример заполнения этой части истории болезни выглядит следующим образом. Информация для этого раздела есть в направлении, оформленном в поликлиническом учреждении, выписке из амбулаторной карты малыша или истории развития ребенка, в записях доктора при поступлении в стационар, где отражены результаты первичного осмотра. Для сбора анамнеза жизни малыша до трех лет доктор опрашивает его родителей:

Количество беременностей, чем закончились, состояние здоровья и возраст детей. Если есть умершие, то выясняется причина смерти и возраст.
Антенатальный период - состояние здоровья будущей мамочки в период вынашивания малыша, перенесенные болезни, фармакотерапия.
Течение родов - преждевременные, срочные, их длительность, осложнения.
Реакция малютки - когда закричал, громкий или слабый крик.
Вес и рост при рождении.
Когда приложили новорожденного к груди, как сосал, как взял грудь.
На какие сутки мать с малышом были выписаны. Масса тела малютки при выписке.
Болезни в период новорожденности.
Развитие: физическое в первый год жизни, статики и моторики, психическое.
Вскармливание, частота кормления грудью. С какого возраста введен прикорм. Характер питания к моменту настоящей болезни.
Когда появились первые зубы, их количество к началу второго года жизни.
Перенесенные заболевания, операции, травмы, осложнения и последствия.
Прививки, указывается возраст, когда была проведена вакцинация и реакция на ее введение.
Наличие аллергии.
Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни пациента старше трех лет:

По счету какой ребенок в семье.
Развитие в раннем детстве.
Поведенческие характеристики.
Перенесенные болезни, травмы, операции.
Вакцинопрофилактика и туберкулиновые пробы.
Аллергические реакции.
Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни в терапии

При сборе сведений у индивида с подозрением на патологию почек обращают внимание на следующую информацию:

Утоняются факторы риска возникновения патологии почек - длительное проживание в неотапливаемом помещении, регулярные переохлаждения, работа на сквозняке или на улице.
Перенесенные заболевания половой сферы, сахарный диабет, туберкулез.
Выясняется, не связана ли работа с подъемом тяжестей, длительной ходьбой, ездой, так как это негативно отражается на течении болезней почек и провоцирует приступы почечной колики.
Наследственность - были ли аномалии почек, амилоидоз, мочекаменная болезнь у родственников. Интересуются у женщин о беременности, т. к. она может быть провокатором нефропатии или обострения хронической патологии.

Сведения о больном стоматологического профиля

Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии. Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:

Доктор опрашивает индивида об условиях быта, отдыха, труда, рационе, физической нагрузке.
Сведения о здоровье родителей.
Течение беременности и родоразрешения.
Вредные привычки.
Наследственные патологии в части врожденных пороков челюстно-лицевой области.
Развитие в детстве, вид вскармливания, перенесенные инфекционные и другие заболевания, результаты терапии.
Учитывается акушерский анамнез.
Перенесенные заболевания, их течение, лечение и исход также учитываются.

При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.

Заполнение медицинской документации

Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:

Некоторые сведения биографии о больном.
Перенесенные в течение предыдущих периодов жизни заболевания.
Пагубные пристрастия.
Наследственные факторы.

Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом. Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться.

Схема сбора анамнеза

Благодаря четко разработанной схеме, каждый доктор при составлении истории болезни может воспользоваться примером анамнеза жизни взрослого:

Где родился.
Возраст родителей в момент рождения.
Характер протекания беременности.
Информация о родах.
Тип вскармливания.
Перморбидные состояния: рахит, гипотрофия и др.
Физическое и умственное развитие.
Сроки полового созревания.
Причины, в результате которых возникла болезнь, условия, влияющие на ее течение, и исход.
Детские инфекционные заболевания.
Частота простудных болезней.
Врожденные патологии, в том числе и инфекционные.
Условия труда и наличие профессиональной вредности.
Вредные пристрастия.
Самочувствие близкой родни.

Сведения о жизни пациентов мужского пола

Какие вопросы при опросе доктор задает сильной половине человечества, рассмотрим на примере анамнеза жизни мужчины. План сбора информации для оформления истории болезни:

Жизнеописание - место и год рождения, в какой семье родился, какой по счету ребенок, как развивался и рос.
Образование.
Служба в армии, участие в боевых действиях.
Находился ли в местах лишения свободы.
Имеются ли интимные проблемы.
Семейное положение.
Трудовой анамнез - с какого возраста и где начал трудовую деятельность, условия и режим работы, ночные смены, профессиональные вредности.
Жилищные условия, сколько человек проживает вместе.
Нахождение в неблагоприятных по экологии местностях.
Рацион, режим питания.
Пагубные пристрастия - с какого возраста курит, употребляет спиртосодержащие напитки или их подделки и в каком количестве, прием наркотических, токсических веществ.
Заболевания, которые были диагностированы ранее, травмы, контузии, операции и ранения перечисляются в хронологическом порядке и с указанием возраста, когда они были. А также описывается длительность лечения, наличие осложнений. Если переливалась кровь или ее компоненты, то описывают была ли реакция на эту процедуру.
Вакцинопрофилактика - какие прививки сделаны, когда, дата последней. Перенесенные инфекционные, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
Была ли аллергия и на какой аллерген, сезонность в случае ее наличия.

Информация по листкам временной нетрудоспособности, их продолжительности за текущий год. Имеется ли инвалидность и какой группы, ее причина и дата установления.
Самочувствие близкой родни. Имеется ли отягощенная наследственность, наличие онкологической, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, психических заболеваний, алкоголизма. Наличие в анамнезе попыток суицида, нарушения психического здоровья, туберкулеза или сифилиса.
Пример анамнеза жизни эпидемиологический - возможный источник инфекции, путь заражения, иммунный статус. Выявляются контакты с инфекционными больными. Пребывание в эпидемически неблагополучной местности. Участие в охоте на диких животных, уход за ними и контакт.
Половой анамнез - случайные связи, отсутствие защищенного секса, частота смены партнеров. Венерические и инфекционные патологии у партнеров.
Использовались ли при лечении методы нетрадиционной медицины, иглорефлексотерапия, тибетская медицина, лечение у знахарей и шаманов, эффективность такого альтернативного метода лечения.

Пример анамнеза жизни женщины

Сбор сведения о жизни женщины имеет некоторые особенности, собирается по схеме:

Жизнеописание, начиная с младенчества.
Патологические состояния, которыми переболел индивид, начиная с детства, в том числе психические, венерические, онкологические, вирусные, нервные, эндокринные.
Операции и травмы.
Гинекологический анамнез - сколько было беременностей, родоразрешений, абортов, когда начались месячные, их регулярность, дата последней менструации, время, когда начался климакс.
Наличие аллергии и тип аллергена.
Было ли нахождение на больничном листе в течение текущего года, их длительность, есть ли инвалидность и по какому заболеванию.
Были ли переливания крови и когда, причина.
Семейное положение.
Условия трудовой деятельности и быта.
Вредные привычки - прием спиртосодержащих напитков, наркотиков, табакокурение.
Наследственные патологии.

Как видно на этом примере, анамнез жизни женщины охватывает более широкий круг вопросов.

Заключение

Анамнез жизни - это своего рода история заболевания, дающая социально-биологическую характеристику индивиду. Результатом его анализа является постановка диагноза, а также прогноз. В нем содержится информация и о трудовой деятельности, и об условиях проживания. И если они происходят в неблагоприятной, в экологическом плане, регионе или в инфекционном очаге, то это поможет доктору быстрее определиться с диагнозом и выявить воздействие негативных факторов (стрессовых, химических и др.) на организм индивида. Врача в первую очередь будут интересовать сведения, которые каким-либо образом связаны с развитием болезни. Например, работа на вредном производстве снижает устойчивость организма индивида и существенно ослабляет иммунную систему. Таким образом, анамнез жизни позволяет оценить индивидуальные особенности организма, что несомненно важно для выбора методов терапии и профилактики осложнений.

Анамнез (anamnesis; греч. anamnē sis воспоминание) - совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. Анамнез как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного .

Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов. В современной клинической медицине анамнез продолжает играть существенную роль в познании больного и болезни. Он имеет первостепенное значение в диагностике психических заболеваний и ряда форм соматической патологии. Так, для диагноза стенокардии анамнез по информативности превышает многие другие методы исследования сердца.

Используя анамнестический метод, врач обязан следовать правилам деонтологии (см. Деонтология медицинская ). Во время сбора анамнеза должно быть достигнуто взаимопонимание и доверие между врачом и больным, гарантирована врачебная тайна. Сбор анамнеза проводится в отсутствие других больных. Необходимо вначале выслушать самого больного - все, что он считает необходимым сообщить врачу, а затем задавать вопросы, не навязывая при этом свою характеристику симптомов и не подсказывая возможный ход развития болезни. Важно добиться получения достоверных сведений, что возможно при адекватном отношении больного к своей болезни. Иногда со стороны больного возможны диссимуляция, аггравация или симуляция; от опыта врача зависит умение распознать эти отклонения, выяснить их мотивацию. При обследовании больных, находящихся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, а также глухонемых используют сведения, получаемые от родственников больного и других знающих его лиц. В случае онкологического, венерического заболевания, туберкулеза, а также при экспертном обследовании анамнез обязательно дополняется данными медицинской документации.

Основные разделы анамнеза - анамнез болезни и анамнез жизни, каждый из них собирается по определенному плану.

Анамнез болезни (anamnesis morbi) - сведения о возникновении и течении болезни. Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение, ошибочно принимаемое за начало болезни. Устанавливают причинные и способствующие развитию болезни факторы, повод для первого обращения к врачу, результаты проведенных исследований и установленный диагноз. Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Короткий анамнез болезни дает основание подозревать острое заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение - хронический процесс чаще воспалительного или аллергического характера. Устанавливают характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность. При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический анамнез ). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) - сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Объем этих сведений варьирует в зависимости от условий, в которых больному оказывается медпомощь. В неотложной ситуации выясняются только основные моменты, необходимые для диагноза и лечения. В целом, чем подробнее собран анамнез жизни, тем более понятен врачу больной с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза и прогноза болезни, тактики лечения, профилактических рекомендаций. Необходимыми разделами анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие в детстве и юности; семейная жизнь и бытовые условия; вредные привычки; профессиональный анамнез ; перенесенные заболевания; аллергологический анамнез ; наследственность. У женщин собирают также акушерский анамнез .

Оценка физического и психического развития больного в детстве, его этническая принадлежность, место рождения дают возможность заподозрить некоторые врожденные и эндемические заболевания. Для оценки психического развития больного важно уточнить, в каком возрасте он начал учиться в школе, какая была успеваемость, сколько классов окончил. Существенными для понимания больного являются сведения о его половом развитии, начале и особенностях семейной жизни. Выясняются условия жизни: характеристика жилища; материальная обеспеченность; полноценность питания (характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушенного питания); продолжительность и регулярность отдыха; занятия физкультурой и спортом. Уточняют, в каких местностях проживал или бывал обследуемый в течение жизни (климатический анамнез ). Активно выясняют наличие и характер вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков, тонизирующих или токсических веществ; с какого возраста и в каком количестве употребляет их больной.

Профессиональный анамнез включает сведения о всех этапах трудовой деятельности, службе в армии (род войск); о возрасте, в котором больной начал работать, приобретенных профессиях, должности; имеется ли инвалидность, ее причина, группа. Необходимо составить представление о трудовом процессе и режиме труда, физических, химических и бактериологических профвредностях, санитарном состоянии помещений. Важно выяснить мнение больного о связи заболевания с тем или иным вредным фактором, влиянии его на трудоспособность. У пожилых выясняют участие в Великой Отечественной войне, с какого возраста на пенсии, занимается ли общественной работой.

Перенесенные заболевания, а также травмы, операции, контузии, ранения выясняют в хронологической последовательности, начиная с детства, отмечают их тяжесть, осложнения. Необходим анализ возможной связи настоящего заболевания с ранее перенесенной болезнью или ее лечением.

Аллергологический анамнез включает сведения о наличии аллергических заболеваний у больного и его родственников. Обязательно уточняют проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), по возможности выясняют аллерген или предполагают его отношение к какой-либо группе веществ (лекарство, летучие вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и т.д.).

При выяснении роли наследственности в развитии болезни устанавливают наличие того же заболевания или сходных болезней у кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях, здоровье детей больного. Уточняют наличие сходных болезней по линии только одного или обоих родителей.

Акушерский анамнез касается детородной функции женщины. Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы. В период беременности и родов женщина обследуется всесторонне, и тогда нередко впервые выявляются скрыто протекавшие заболевания (например, пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и др.).

Новым направлением в развитии анамнестического метода является внедрение в практику программированного опроса по разным определенным разделам (аллергия, боли в грудной клетке, острый живот и т.д.), осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для больного ощущение уверенности в правильном понимании врачом его болезни.

Достоверность анамнеза оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и медицинской документации.

Анамнез у детей собирают в основном путем опроса матери, отца и лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать ребенку дошкольного и школьного возрастов с целью установления с ним должного контакта, но ответы ребенка следует оценивать с осторожностью, т.к. дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо тактично, умелыми вопросами придать им желательное направление. Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов и систем, какое проводилось лечение, его результаты, наличие реакций на лекарства.

Анамнез жизни у детей до 3-х лет начинают со сведений о матери. Необходимо узнать: от каких по счету беременности и родов ребенок; течение беременности, режим и питание беременной; здоровье матери (если болела, то чем и в какие сроки беременности, чем лечилась), за сколько времени до родов ушла в отпуск, наличие вредных привычек. Далее выясняют, закончилась ли беременность в срок, преждевременно или переношена; особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли акушерское пособие и какое; закричал ребенок сразу после рождения или после проведения мер оживления; его массу и рост; на какой день принесли матери ребенка для кормления, как взял грудь в первый раз и последующие дни; когда отпал остаток пуповины; какова была и когда восстановилась физиологическая потеря массы тела; заболевания в периоде новорожденности (какие и их лечение); на какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома. Большое значение имеют данные о характере вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и какие были введены докорм, прикорм, витамины; когда ребенок отнят от груди; при искусственном вскармливании - с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита. Для оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют: увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после года; когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить первые слова, фразы, запас слов; сон, его особенность и продолжительность; прогулки, закаливание; когда прорезались первые зубы и порядок их прорезывания. Анамнез обязательно включает сведения о перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с инфекционными больными.

Собирая анамнез жизни детей старшего возраста, выясняют, какой по счету ребенок, как развивался в период раннего детства; каковы поведение дома и в коллективе, успеваемость в школе; какие перенес заболевания, профилактические прививки; когда проводилась туберкулиновая проба и каков ее результат; был ли контакт с инфекционными больными.

В семейном анамнезе должны быть сведения о возрасте родителей, их профессии, материальной обеспеченности; когда и какими заболеваниями болели; о других детях в семье, их возрасте и развитии, здоровье (если умирали, то от каких причин); о посещении детских учреждений, школы, соблюдении режима дня, питания, у школьников - об успеваемости, дополнительных нагрузках. Особое внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

В процессе обследования и лечения больного данные анамнеза уточняются дополнительными сведениями.

Анамнез психически больных . Влияние психического заболевания на воспоминания больного и его отношение к прошлому обусловливает необходимость различать субъективный анамнез и объективный анамнез , каждый из которых важен для понимания особенностей и течения болезни. При установлении первых признаков заболевания следует учитывать что больной, находящийся в патологическом состоянии, нередко интерпретирует прошлое под влиянием тех или иных расстройств, определяющих состояние больного (бредовая интерпретация, конфабуляции и т.д.). Путем опроса как больного, так и близких ему лиц необходимо тщательно исследовать наследственную отягощенность, состояние матери в период беременности, особенности родов, раннее развитие ребенка, физические и психические травмы. Особое значение имеют изучение характера ребенка, изменение его качеств и свойств, особенности развития в критические возрастные периоды. Необходимо выяснить, не было ли у больного задержки физического и психического развития, уточнить, в чем именно оно заключалось. Важно определить особенности контактов с окружающими в детском, юношеском и зрелом возрастах. Особое внимание следует обращать на период полового созревания, юношеские увлечения, склонность к употреблению алкоголя или наркотиков. В последующем необходимо тщательно расспросить больного о его учебе, семейной жизни, профессиональной деятельности, ибо ряд трудностей, неудач, сложностей могут быть объяснены заболеванием, нередко развивающимся исподволь. Вместе с этим необходимо выяснить и появление у ребенка страхов, навязчивостей, уточнить их характер, изменение их проявлений, расспросить об импульсивных поступках.

Явные признаки заболевания необходимо исследовать подробно, ибо нередко именно по их особенностям определяются характер и генез заболевания. Следует осторожно относиться к данным анамнеза о значении различных вредностей, предшествовавших или якобы предшествовавших заболеванию. Нередко вредные воздействия являются не истинными причинами, а факторами, провоцирующими заболевание и накладывающими на него определенный оттенок.

Если в связи с психическим состоянием больного собрать субъективные анамнестические сведения не представляется возможным, собирают только объективный анамнез . Необходимо добиться от дающих сведения лиц непредвзятого описания особенностей и изменений личности больного, поведения в быту, на работе, контактов с окружающими. При этом следует особенно обращать внимание на характер мышления, ошибочные суждения больного, непонятные поступки, странные (неоправданные) действия. Рекомендуется с большой осторожностью относиться к попыткам близких и родных обывательски интерпретировать настораживающие в патологическом отношении поступки и действия больных

Библиогр.: Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1, М., 1950; Мазурин А. В. и Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней, с. 416, М., 1985; Руководство по педиатрии, под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана, пер. с англ., кн. 1, с.148, М., 1987; Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 212, М., 1988; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т. 1, с. 187, М., 1983; Справочник по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, с. 9, М., 1985; Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней, с. 231, Л., 1971; Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней, М., 1964; Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней, с. 12, Киев, 1971.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: схему сбора анамнеза болезни и жизни; уметь: собирать анамнез болезни и жизни и построить предположение о поражении системы органов на основании полученных данных; быть ознакомленным: с методикой собирания анамнеза болезни и жизни.

План организационная структура занятия:

Контроль исходного уровня знаний — 10 мин.

Демонстрация преподавателем на больном методики сбора анамнеза болезни и жизни — 15 мин.

Самостоятельная работа студентов по сбору анамнестических данных и их разбор — 60 мин.

Подведение итогов, задание на дом — 5 мин.

Вопросы для теоретической подготовки:

Анамнез болезни его значение в диагностике. Значение анамнеза жизни. Роль сведений, касающихся детского возраста. Роль сведений о трудовой деятельности. Влияние профессиональных вредностей и специфических условий работы. Влияние условий быта на состояние больного (жилище, питание, одежда). Значение сведений о перенесенных в прошлом заболеваниях. Влияние вредных привычек на течение заболевания. Значение семейного анамнеза.

Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен отражать развитие заболевания от его начала до настоящего момента. Необходимо выяснить время появления первых симптомов заболевания и детально их описать. Охарактеризовать начало болезни (острое, постепенное). С чем связано, по мнению больного, данное заболевание. Выяснить время первого обращения к врачу, назначалось ли лечение (амбулаторное, стационарное), какое и его результаты. Подробно выяснить течение заболевания: наблюдалось ли улучшение или ухудшение состояния за время болезни. Появились ли новые симптомы (какие, время их появления). Предполагаемая причина последнего ухудшения состояния здоровья, что явилось причиной госпитализации.

Важное значение придается истории жизни (anamnesis vitae) больного, поскольку она дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного (как приобретенных, так и наследственных), условия быта и его труда, перенесенные заболевания и т.д. Собирая сведения, касающиеся детского возраста, обращают внимание на место рождения больного, ибо известно, что некоторые болезни (например эндемический зоб, малярия) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других; кроме того, климат местности иногда оказывает влияние на состояние здоровья и изменяет восприимчивость к некоторым болезням. Далее выясняют возраст родителей больного при его рождении, каким по счету ребенком был в семье, как развивался в детстве, не отставал ли в физической или умственном развитии от сверстников, как учился. Эти сведения позволяют оценить состояние здоровья больного при рождении в детском возрасте.

Большое значение имеет расспрос больного о его трудовой деятельности — трудовой анамнез. Выяснение наличия даже в прошлом профессиональных вредностей может способствовать правильному распознаванию заболевания. Обстановка и характер работы могут быть прямой причиной некоторых заболеваний, а также влияют на восприимчивость к самым разнообразным болезням, предрасполагая к ним, и накладывал отпечаток на их течение.

Большое значение для состояния здоровья имеют жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного (отдельная квартира или общежитие, комната в полуподвале и прочие санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живет вместе с ним, состояние их здоровья; какова материальная обеспеченность семьи. Нужно выяснить режим питания больного, сбалансирован ли его пищевой рацион по основным питательным веществам — белкам, жирам, углеводам, витаминам.

Необходимо также установить, какие болезни перенес больной. Нередко заболевание, по поводу которого обратился больной к врачу, может быть следствием или осложнением ранее перенесенной болезни. Некоторые инфекционные заболевания (корь, скарлатина), сопровождаются выработкой стойкого иммунитета к данной инфекции; после других инфекционных заболеваний (рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению.

Выявляют также вредные привычки: курение (с каких лет начал курить, сколько сигарет в день); употребление спиртных напитков (частота и количество), наркотиков.

Наследственная предрасположенность играет в ряде случаев немаловажную роль в диагностике заболеваний. Поэтому необходимо выяснить состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Такие заболевания, как, например, гемофилия, гемолитическая анемия, сахарный диабет, психические заболевания могут передаваться по наследству. Необходимо также принимать во внимание возможность семейных заболеваний, зависящих от условий быта, питания, образа жизни (склонность к ожирению, подагре, туберкулезу).

План самостоятельной работы:

Самостоятельно собрать жалобы и анамнез у курируемого больного. При собирании анамнеза необходимо помнить о таких правилах деонтологии, как уважительное обращение к больному по имени и отчеству, умении внимательно выслушать рассказ больного, необходимо, прощаясь, пожелать доброго здоровья.

В беседе с больными, необходимо соблюдать «стерильность слова», учитывать психику больного, особенно впервые заболевшего, который обеспокоен исходом заболевания. Полученные данные представить преподавателю в письменном виде.

Пример записи полученных результатов: см. схему истории болезни.

Контрольные задания:

Если больной выписался из стационара с улучшением, то о чем нужно спросить его, собирая анамнез болезни?
Больной отмечает появление высыпаний на коже и зуд после приема медикаментов. Чем нужно поинтересоваться у данного больного?
При собирании анамнеза жизни выяснилось, что больного еще в детстве беспокоила одышка, из-за которой он не мог играть со сверстниками и был вынужден часто отдыхать во время игры. О поражении какой системы организма можно думать?

Литература

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. Схема истории болезни для студентов.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко) Москва, Медицина, 1989.

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.

Минск, 1986.

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. -Киев, «Вища школа», 1972.